미세골절과 염좌 진단이 다를 때 보험사는 어떻게 처리할까

얼마 전 교통사고를 당해 병원에 방문해 CT 검사를 받았는데, 첫 병원에서는 미세골절이 있다는 진단을 받았습니다. 그런데 다음날 다른 병원에서 다시 CT를 찍어본 결과, 이번에는 단순 타박상과 요추 염좌 진단이 나왔습니다. 같은 사고인데 병원마다 진단명이 다르다 보니, 보험사는 과연 어떤 기준으로 보상 여부를 판단할지 궁금해졌습니다.

우선 알아본 결과, 보험처리 시 가장 중요한 것은 가장 위중한 진단을 받은 병원의 진단서를 제출하는 것이라고 했습니다. 즉, 여러 병원에서 다른 진단을 받았더라도 미세골절이라는 진단이 있다면, 이 진단서를 제출하는 것이 보험사 판단에 있어서 가장 유리하다고 하였습니다. 단순 염좌나 타박상 진단만 제출하면 4주 정도의 짧은 치료 기간만 인정받을 수 있기 때문에, 초기 미세골절 진단서를 빠짐없이 제출하는 것이 매우 중요하다는 점을 알게 되었습니다.

2023년에 개정된 자동차손해배상보장법(자배법) 내용을 찾아보니, 현재 경상환자에 대한 보상 기준이 예전과는 많이 달라졌습니다. 요추 염좌와 같은 부상은 12급으로 분류되며, 별도의 진단서 없이도 4주까지 기본 치료비가 보장됩니다. 하지만 4주가 지나 추가 치료가 필요한 경우, 2~3주 연장할 수 있다는 추가 진단서를 제출해야만 보상이 이어질 수 있다고 하였습니다. 반면, 미세골절은 11급 부상으로 분류되며 이번 개정된 자배법의 적용을 받지 않아, 특별한 제한 없이 꾸준히 치료를 받을 수 있다고 설명을 들었습니다.

또한 손해배상 청구권에는 시효가 적용되는데, 통상적으로 사고일로부터 3년 이내에 청구를 해야 한다고 알고 있었습니다. 그런데 정확히는 마지막 치료일을 기준으로 시효가 새롭게 적용된다는 사실도 알게 되었습니다. 이론상 치료를 계속 이어가면 10년이든 20년이든 치료가 가능할 수는 있지만, 현실적으로는 보험사 입장에서 채무부존재 확인 소송을 제기할 가능성이 있다는 점도 함께 설명을 들었습니다. 즉, 장기간 치료가 이어질 경우, 보험사가 '치료가 더 이상 필요 없다'는 주장을 하며 소송을 걸어올 수 있다는 의미였습니다.

결국 이번 사고와 관련하여 보험사는 제출된 여러 진단서 중 가장 위중한 진단을 기준으로 부상 급수를 인정한다고 합니다. 따라서 처음 받은 미세골절 진단서를 잃어버리지 않고 잘 관리하여 보험사에 제출하는 것이 무엇보다 중요합니다. 처음에는 단순히 '치료를 잘 받으면 되겠지'라고 가볍게 생각했지만, 실제로는 병원의 진단명과 제출 서류 하나하나가 보상에 큰 영향을 미칠 수 있다는 사실을 깨닫게 되었습니다.

이번 일을 통해 사고 후에는 병원 선택과 진단서 관리가 얼마나 중요한지 절실히 느꼈습니다. 앞으로는 혹시 모를 상황을 대비해 초기에 받은 진단서를 꼼꼼히 챙기고, 보험 관련 절차도 정확히 알아두어야겠다는 생각이 들었습니다. 무엇보다도 안전운전을 통해 이런 상황 자체를 만들지 않는 것이 최선이라는 사실을 다시 한번 마음에 새겼습니다.